Im Frühjahr ist die neue >>S3-Leitlinie Psoriasis erschienen. Was verbirgt sich dahinter? Was ist neu?
Dr. Ralph von Kiedrowski: Der Innovationsdruck, wie wir ihn im Bereich der Psoriasistherpeutika in den letzten Jahren erlebt haben, ist natürlich der „Alptraum“ einer jeden Leitlinie, vor allem mit dem Evidenz-Level S3. So war die letzte Psoriasis-Leitlinie aus dem Jahre 2017 schon kurz nach ihrem Erscheinungstermin nicht mehr up to date. Die jetzt kürzlich erschienene Aktualisierung hat abermals von der ersten Telefonkonferenz bis zur Publikation über zwei Jahre gedauert.
Neu ist nicht nur, dass jetzt alle derzeit verfügbaren Substanzen in der Leitlinie erfasst sind, sondern dass jetzt eine Adaptation an die europäische Leitlinie (EuroGuiDerm) erfolgt ist, was zukünftige Aktualisierungen einfacher machen wird. Im Sinne einer „Living Guideline“ sollen durch dieses „Grundgerüst“ und die Berücksichtigung der Systematik von Netzwerk-Metaanalysen jährliche Update´s möglich werden.
Können Sie die für ihre Arbeit als Dermatologen wichtigsten Aspekte benennen, die Sie bei der Patientenbehandlung beachten.
von Kiedrowski: Neben einer Aktualisierung der Wirkstoffe sind als wesentliche Neuerungen für die Anwendung in der täglichen Praxis zum einen die Schweregradbestimmung mit Präzisierung der Upgrade-Kriterien und die neuen Therapiezieldefinitionen, zum anderen die Berücksichtigung der Komorbidität (wie schon im letzten Behandlungspfad vorgeschlagen) und die Spezialkapitel zu besonderen klinischen Situationen und therapeutischen Sonderfällen zu nennen.
Für die Bestimmung des Schweregrades sind ja bereits eine Reihe von „Meßskalen“ eingeführt, namentlich der Body Surface Area-Index zur Berechnung der betroffenen Körperoberfläche (BSA) der Psoriasis Area and Severity Index (PASI) zur Bestimmung der Schwere der Erkrankung unter der maßgeblich in Deutschland entwickelte Dermatologische Lbensqualität Index (DLQI). Gibt es da Neues?
von Kiedrowski: An der grundsätzlichen Definition des Schweregrades hat sich auch nach langer Diskussion im Sinne der europäischen Harmonisierung nichts geändert – also keine Einführung der „schweren Psoriasis“ mit separaten Werten für BSA, PASI und DLQI, wie im „Praxisnahen Behandlungspfad“. Allerdings wurde die Formulierung „wenn konventionelle Therapien keinen ausreichenden Therapieerfolg erwarten lassen“ mit konkreten Beispielen unterlegt, als da wären etwa besonders schwere Ausprägung – z.B. PASI ≥20 siehe Behandlungspfad –, rasche Verschlechterung, schwere Beteiligung der Nägel oder des Genitalbereichs oder der Kopfhaut oder besonders hohe Beeinträchtigung der Lebensqualität – z.B. DLQI ≥ 15.
Nochmals hervorgehoben wurden die sogenannten Upgrade-Kriterien, die auch bei „niedrigen“ klinischen Scores die Einstufung als mittelschwere bis schwere Psoriasis ermöglichen, wenn nicht zwingend nach sich ziehen sollen beziehungsweise müssen.
Was hat sich bei der Bestimmung der Therapieziele ansonsten getan?
von Kiedrowski: In den letzten Jahren haben wir dank vieler neuer Antikörpertherapien erleben dürfen, dass bei der Mehrheit der Patienten höhere PASI-Reduktionen in der Langzeittherapie erreichbar sind, als im Europäischen Konsensus 2011 festgelegt wurden. Das führt letztlich auch zu einer Verbesserung der Lebensqualität. Die deutsche Leitliniengruppe hat daher als minimales Therapieziel eine PASI-75-Reduktion mit starkem Konsens empfohlen.
Bei den Upgrade-Patienten sollen entsprechende Scores in Bezug auf das Upgrade-Kriterium zur Beurteilung des Therapiezielerreichens verwendet werden. In Bezug auf das anzustrebende Therapieziel wurde neben der PASI- 90-Reduktion wie schon 2017 der absolute PASI und/oder ein DLQI kleiner/gleich zwei diskutiert.
Nun hat jede und jede Betroffene ihre/seine eigene Psoriasis in individueller Ausprägung. Berücksichtigt die neue S3-Leitlinie auch diesen Umstand?
von Kiedrowski: Studienkollektive haben häufig nichts mit Real-Life-Patienten in unseren Praxen zu tun und dies beeinflusst regelhaft natürlich auch die Auswahl eines Therapeutikums. Eine derartige Differenzierung der Patienten in Bezug auf Komorbidität und die zur Verfügung stehenden Therapieoptionen wurde bereits im >>„Praxisnahen Behandlungspfad“ 2019 empfohlen.
Auch die aktualisierte S3-Leitlinie postuliert nun dieses Vorgehen und präsentiert zwei Entscheidungsmatrizes für die bekannte Komorbidität bei Psoriasis von PsA über chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Herzerkrankungen, metabolischem Syndrom und den Einzelkomponenten bis hin zu Tuberkulose und Gravidität , wobei letztere – die Schwangerschaft – definitiv einen therapeutischen Sonderfall und keine Komorbidität darstellt. Der Empfehlungscharakter in diesen Tabellen wird aus Sicht des Patienten als informierte Patientenentscheidung von allgemeiner Vorgehensweise „2-fach plus“ bis allgemeine Ablehnung „2-fach minus“ abgestuft (Legende zur Tabelle 1 und 2 in der Leitlinie).
Wie bestimmend und verbindlich ist eine solche, doch eher allgemein gehaltene Leitlinie für die individuelle Behandlung?
vonKiedrowski: Wie schon in den Vorversionen dient eine Leitlinie der Aufarbeitung der wissenschaftlichen Evidenz. Sie stellt damit eine Zusammenfassung aller therapeutischen Optionen dar und ermöglicht auch einen gewissen Vergleich. Die Umsetzung dieser Evidenz in die tägliche Praxis am konkreten Patienten kann dabei nur bedingt geleistet werden, obwohl ja nun eben die Entscheidungsmatrizes einen konkreten Abgleich mit dem realen Patienten möglich machen. Letztlich aber versucht auch der Behandlungspfad die konkrete Therapieentscheidung am und mit dem Patienten zu ermöglichen.
Welche Rolle spielen die Wünsche und Bedürfnisse des Patienten bei der Suche nach einer geeigneten Therapie.
von Kiedrowski: Nicht erst seit der WHO-Initiative „People-centered care” ist es wichtig, nicht nur die objektiv-medizinische Sichtweise in die Therapieentscheidung einzubinden, sondern auch die der Patienten. Aus diesem Grund spielen auch zahlreiche „Patient reported outcomes“ (PRO) eine gewichtige Rolle, nicht zuletzt der weit verbreitete DLQI (Dermatologische Lebensqualität Index). Eine gemeinsame Therapieentscheidung und die klare Formulierung von Therapiezielen erhöht die Adhärenz und letztlich auch den Therapieerfolg. Allerdings sind wir Ärzte mitunter auch an Richtlinien und Gesetze gebunden, die nicht jeden – medizinisch gewünschten und realisierbaren – Patientenwunsch erfüllen lassen.
